介護予防訪問介護契約書

利 用 者　〇〇〇〇（以下、「甲」という。）と　事 業 者　〇〇〇〇（以下、「乙」という。）は、乙が甲に対して行う介護予防訪問介護サービスについて、次のとおり契約します。

第1条（契約の目的）　乙は、甲に対し、介護保険法令の趣旨にしたがって、甲が可能な限り居宅においてその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう介護予防訪問介護を提供し、甲は、乙に対し、その介護予防訪問介護に対する料金を支払います。

第２条(契約期間)　この契約の期間は、平成〇年〇月〇日から要支援認定の有効期間満了日までとします。
２　契約期間満了の〇〇日以上前までに、甲から文書による契約終了の申し出がない場合、この契約は自動更新されるものとします。

第３条（介護予防訪問介護計画）　乙は、甲の日常生活全般の状況及び希望を踏まえて、介護予防サービス支援計画表に沿って、介護予防訪問介護従事者が提供する介護予防訪問介護の具体的内容、所要時間、日程等を盛り込んだ介護予防訪問介護計画を作成します。
２　乙は、介護予防訪問介護計画の内容を甲及びその家族に説明します。
３　乙は、介護予防訪問介護計画作成後においても実施状況の把握を行い、必要に応じて介護予防訪問介護計画の変更を行います。

第４条（介護予防訪問介護の内容）　甲が利用できる介護予防訪問介護の内容は、「介護予防訪問介護重要事項説明書」（以下、「重要事項説明書」といいます。）に定めたとおりです。乙は「重要事項説明書」に定めた内容について、甲及びその家族に説明します。
２　乙は、介護予防訪問介護従事者を甲の居宅に派遣し、介護予防訪問介護計画に沿って、介護予防訪問介護サービスを提供します。
３　介護予防訪問介護従事者は、介護福祉士、訪問介護員養成研修1・2級課程を修了した者、看護師及び准看護師の資格を取得している者です。

第５条（介護予防訪問介護の提供の記録）　乙は、介護予防訪問介護の実施ごとに、甲から書面により介護予防訪問介護提供の確認を受けます。
２　乙は、介護予防訪問介護の提供に関する諸記録を作成し、契約終了後2年間保存します。

第６条（料金）　甲は、介護予防訪問介護の対価として「重要事項説明書」に定める利用料金をもとに計算し、月ごとの料金を支払います。
２　乙は、当月の料金請求書に明細を付して、翌月15日までに甲に送付します。
３　甲は、当月の料金を翌月末日までに支払います。
４　乙は、甲から料金の支払いを受けたときは、甲に対し領収書を発行します。

第７条（介護予防訪問介護の中止）　甲は、乙に対して、介護予防訪問介護提供日の前日までに通知をすることにより、料金を負担することなく介護予防訪問介護の利用を中止することができます。

第８条（料金の変更）　乙は、法令改正等に伴い利用単位毎の料金の変更（増額または減額）がある場合は、甲に対して〇〇日前までに文書で通知することにより、利用単位毎の料金の変更を申し入れることができます。
２　甲が料金の変更を承諾する場合、新たな料金に基づく「重要事項説明書」を作成し、お互いに取り交わします。
３　甲は、料金の変更を承諾しない場合、乙に対し文書で通知することにより、この契約を解約することができます。

第９条（契約の終了）　甲は乙に対して、契約終了希望日の〇〇日前までに文書で通知をすることにより、この契約を解約することができます。ただし、甲の病変、急な入院等やむを得ない事情がある場合は、契約終了希望日の〇〇日以内の通知でもこの契約を解約することができます。
２　乙は介護予防訪問介護事業所の廃止・縮小等、やむを得ない事情がある場合、甲に対して、契約終了希望日の〇〇日前までに理由を示した文書で通知することにより、この契約を解約することができます。
３　次の事由に該当した場合は、甲は文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。
(1)乙が正当な理由なく介護予防訪問介護を提供しない場合
(2)乙が守秘義務に反した場合
(3)乙が甲やその家族などに対して社会通念を逸脱する行為を行った場合
４　次の事由に該当した場合は、乙は文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。
(1)甲の介護予防訪問介護利用料金の支払いが正当な理由なく〇〇か月以上遅延し、料金を支払うよう催促したにもかかわらずその期限までに支払われない場合
(2)甲又はその家族等が乙や介護予防訪問介護従事者に対してこの契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合
５　次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。
(1)甲が介護保険施設に入院又は入所した場合
(2)甲の要介護認定区分が、非該当（自立、要介護）と認定された場合
(3)甲が死亡した場合

第10条（秘密保持）　乙及び乙の従業者は、介護予防訪問介護を提供する上で知り得た甲及びその家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は、契約終了後も同様です。
２　乙は、乙の従業者が退職後も、知り得た甲及びその家族の秘密を正当な理由なく第三者に漏らすことのないよう必要な処置を講じます。
３　乙は、甲及びその家族から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、甲及びその家族の個人情報を用いません。

第11条（賠償責任）　乙は、介護予防訪問介護の提供にともなって、乙の責めに帰すべき事由により甲の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合は、甲に対してその損害を賠償します。

第12条（緊急時の対応）　乙は、現に介護予防訪問介護の提供を行っているときに甲の病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治医に連絡を取る等必要な措置を講じます。

第13条（身分証携行義務）　介護予防訪問介護従事者は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び甲又はその家族から提示を求められたときは、いつでも身分証を提示します。

第14条（連携）　乙は、介護予防訪問介護の提供にあたり、地域包括支援センター及び介護支援専門員及び保健医療サービス又は他の居宅サービス事業者との密接な連携に努めます。
２ 乙は、この契約が終了した場合は、その内容を速やかに地域包括支援センター及び介護支援専門員に通知します。

第15条（相談･苦情）　乙は、介護予防訪問介護に関する甲の要望、苦情等に対し迅速かつ適切に対応します。
２ 乙は、苦情対応の窓口責任者及びその連絡先を明らかにします。

第16条（信義誠実の原則）　甲及び乙は、信義誠実をもってこの契約を履行するものとします。
２ 　この契約に定めのない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところを遵守し、双方が誠意をもって協議のうえ定めます。

以上のとおり契約が成立したことを証するため、本書２通を作成し、各自署名押印のうえ、その１通を保有する。

平成〇〇年〇〇月〇〇日

（利用者：甲）　住所　　〇〇県〇〇市〇〇町〇丁目〇番〇号
　氏名　　〇〇〇〇　　　印
（甲の代理人）　住所　　〇〇県〇〇市〇〇町〇丁目〇番〇号
　氏名　　〇〇〇〇　　　印
（事業者：乙）　住所　　〇〇県〇〇市〇〇町〇丁目〇番〇号
　〇〇〇〇介護サービス株式会社
　代表取締役　〇〇〇〇　　　印