介護予防訪問看護サービス利用契約書

利 用 者　〇〇〇〇（以下、「甲」という。）と　事 業 者　〇〇〇〇（以下、「乙」という。）とは、乙が甲に対して行う介護予防訪問看護サービスについて次のとおり契約します。

第１条(契約の目的)　乙は、甲に対し介護保険法令の趣旨に従い、甲が可能な限りその居宅においてその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことが出来るよう介護予防訪問看護サービスを提供します。

第２条(契約期間及び更新)　この契約の期間は、平成〇年〇月〇日から平成〇〇年〇月〇日までとします。ただし、契約期間満了日以前に甲が要介護状態区分の変更の認定を受け、要介護認定有効期間の満了日が更新された場合、又は要介護認定等の更新を受けた場合は、更新後の要介護認定等の有効期間満了日までとします。
２　契約満了日までに、甲から乙に対して文書により契約終了の申し出がない場合、契約は自動更新されるものとします。

第３条(主治医・居宅介護支援乙との連携)　乙は、甲に対して介護予防訪問看護サービスを提供するにあたり、主治医より指示書を受けるものとし、また、居宅介護支援乙その他保健医療サービス・福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めます。

第４条(介護予防訪問看護計画書の作成・交付・変更)　乙は、甲の希望、主治医の指示及び心身の状況等をふまえて、「居宅サービス計画」に沿って「介護予防訪問看護計画」を作成します。
２　乙は、甲に介護予防訪問看護計画書の内容について説明し、交付します。
３　乙は、甲が訪問看護計画の変更を希望する場合、その内容を主治医に確認し、「居宅サービス計画」の範囲内で可能なときは、速やかに「介護予防訪問看護計画」の変更等の対応を行います。

第５条(介護予防訪問看護サービスの内容及びその提供)　甲が提供を受ける介護予防訪問看護サービス内容は、「介護予防訪問看護計画」に定めたとおりです。
２　乙は、看護師、理学療法士等を甲の居宅に派遣し、「介護予防訪問看護計画」に沿って介護予防訪問看護サービスを提供します。
３　乙は、1か月間の訪問日、提供した看護サービス内容等を記載した「介護予防訪問看護報告書」を作成し、主治医に提示します。
４　介護予防訪問看護計画の変更に伴い、介護予防訪問看護サービスの内容を変更する場合には、新たな内容で作成した「介護予防訪問看護計画書」を説明・提示し、甲の了解を得て、それをもって介護予防訪問看護サービス内容とします。
５　乙は、甲に対する介護予防訪問看護サービスの提供に関する記録を整備し、この契約終了後〇〇年間は適正に保管します。その記録は、甲の求めに応じて閲覧し、又は実費負担によりその写しを交付します。

第６条(緊急時の対応)　乙は、甲に病状の急変が生じた場合には、必要に応じて臨時応急の手当を行うとともに、速やかに主治医への連絡を行い指示を求める等の必要な措置を講じます。
２　前項の場合、乙は、別紙「重要事項説明書」記載の緊急連絡先に直ちに連絡します。

第７条(利用者負担金等及びその滞納)　サービスに対する利用者負担金及びその他の費用、支払期間・方法は、別紙「重要事項説明書」に記載するとおりとします。なお、利用者負担金は関係法令に基づいて定められているため、契約期間中に関係法令が改定された場合には、改定後の金額を適用するものとします。
２　甲が正当な理由なく乙に支払うべき利用者負担金を〇〇か月以上滞納した場合には、乙は〇〇か月以上の期間を定めて、期限までに利用料を支払わない場合には契約を解除する旨の催告をすることができます。
３　前項の催告をしたときは、乙は居宅サービス計画を作成した居宅介護支援乙と協議し、甲の日常生活を維持する見地から居宅サービス計画の変更、介護保険外の公的サービスの利用等について必要な調整を行うよう要請するものとします。
４　乙は、前項に定める協議等の努力を行い、かつ第２項に定める期間が終了した場合には、文書によりこの契約を解約することができます。

第８条(契約の終了)　甲は、乙に対して〇〇週間以上の予告期間を持って文書で通知することにより、いつでもこの契約を解約することができます。
２　乙は、やむを得ない事情がある場合、甲に対して契約終了日の〇〇か月前までに理由を示した文書で通知することにより、この契約を解約することができます。この場合、居宅介護支援乙にその旨を連絡します。
３　次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。
(1)　甲が自立(非該当)又は介護度(1～5)と認定されたとき。
(2)　甲が死亡したとき。

第９条(秘密保持)　乙は、業務上知り得た甲及びその家族に関する秘密及び個人情報については、正当な理由がある場合を除いて、契約中及び契約終了後、第三者に漏らすことはありません。
２　あらかじめ文書により甲又はその家族から同意を得ない限り、サービス担当者会議等において個人情報を用いません。

第10条(損害賠償)　乙は、甲に対する介護予防訪問看護サービスの提供に当たって万が一事故が発生し、甲の生命・身体・財産に損害を与えた場合には、その損害を賠償します。ただし、自らの責めに帰すべき事由によらない場合には、この限りではありません。

第11条(相談・苦情対応)　甲は、提供されたサービスに苦情がある場合には、乙・介護支援専門員・市町村又は国民健康保険団体連合会に対して、いつでも苦情を申し立てることができます。
２　乙は、甲からの苦情・相談等に対応する窓口を設置し、介護予防訪問看護に関する甲の苦情・要望に対し、迅速かつ適時に対応し、サービスの向上・改善に努めます。
３　乙は、甲が苦情申立てを行ったことを理由として何らかの不利益な取扱いをすることはありません。

第12条（信義誠実の原則）　甲及び乙は、信義誠実をもってこの契約を履行するものとします。
２ 　この契約に定めのない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところを遵守し、双方が誠意をもって協議のうえ定めます。

以上のとおり契約が成立したことを証するため、本書２通を作成し、各自署名押印のうえ、その１通を保有する。

平成〇〇年〇〇月〇〇日

（利用者：甲）　住所　　〇〇県〇〇市〇〇町〇丁目〇番〇号
　氏名　　〇〇〇〇　　　印
（甲の代理人）　住所　　〇〇県〇〇市〇〇町〇丁目〇番〇号
　氏名　　〇〇〇〇　　　印
（事業者：乙）　住所　　〇〇県〇〇市〇〇町〇丁目〇番〇号
　〇〇〇〇介護サービス株式会社
　代表取締役　〇〇〇〇　　　印