介護予防福祉用具貸与サービス利用契約書

利 用 者　〇〇〇〇（以下、「甲」という。）と　事 業 者　〇〇〇〇（以下、「乙」という。）とは、介護予防福祉用具貸与サービスの利用に関して、次のとおり契約します。

第１条（契約の目的）　乙は、甲に対し、介護保険法令の趣旨に従って、甲が可能な限りその居宅において、要介護状態とならないで自立した日常生活を営むことができるようサービスを提供します。

第２条（契約期間と更新）　この契約の期間は、平成〇年〇月〇日から平成〇年〇月〇日までとします。
２ この契約は、契約満了の〇〇か月前までに甲から乙に対して、文書による契約終了の申し出がない場合は、自動更新するものとします。

第３条（サービス提供と内容の記録及び保管）　 乙は、「重要事項説明書」（以下、「説明書」という。）に記載した乙が提供するサービスのうち、「介護予防サービス計画（ケアプラン）」（以下、「ケアプラン」という。）に沿って提供するサービスを定め、その内容を甲及びその家族に対し、説明し同意を得ます。
２　サービス従業員は、常に身分証を携行し、甲又は甲の家族から提示を求められたときは、いつでも身分証を提示します。
３　乙は、サービスを提供した際は、サービスの内容等を記録表に記入し、サービス終了時に利用者の確認を受けることとします。
４　乙は、サービスの提供記録を、この契約終了後２年間保管し、甲の求めに応じて閲覧させ、又は複写物を交付します。

第４条（地域包括支援センターとの連携）　乙は、サービスの提供にあたり、地域包括支援センター及び保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者との緊密な連携に努めます。
２　乙は、甲が「ケアプラン」の変更を希望する場合は、速やかに地域包括支援センターへの連絡調整等の援助を行います。

第５条（秘密保持）　乙及び乙の使用する者は、サービスを提供するうえで知り得た甲及びその家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。なお、この守秘義務は、契約終了後も同様です。

第６条（個人情報の取り扱い）　甲の個人情報の取り扱いについては個人情報保護法を遵守し、個人情報を用いる場合は乙が定める個人情報保護に関する規定に従い、誠実に対応します。なお、甲の家族の個人情報についても同様です。
２　甲及び甲の家族の個人情報を使用する期間はサービス利用契約期間とします。

第７条（賠償責任）　乙は、サービスの提供にあたって甲の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合には、その損害を賠償します。
ただし、乙に故意過失がなかったことを証明した場合は、この限りではありません。

第８条（利用者負担金及びその変更）　甲は、サービスの対価として「説明書」の記載に従い、利用者負担金を支払います。
２　利用者負担金のうち関係法令に基づいて定められたものが、契約期間中に変更になった場合、関係法令に従って改定後の利用者負担金が適用されます。その際には、乙は甲に説明します。
３　乙は、提供するサービスのうち、介護保険の適用を受けないものがある場合には、特にそのサービスの内容及び利用者負担金を説明し、甲の同意を得ます。
４　乙が前項の利用者負担金の変更（増額又は減額）を行う場合には、甲に対して変更予定日の１か月前までに文書により説明し、甲の同意を得ます。

第９条（利用者負担金の滞納）　甲が正当な理由なく利用者負担金を〇〇か月分以上滞納した場合には、乙は文書により〇〇日以上の期間を定めて、その期間内に滞納額の全額を支払わなければ、契約を解約する旨の催告をすることができます。
２　前項の催告をしたときは、乙は「ケアプラン」を作成した地域包括支援センターと協議し、甲の日常生活を維持する見地から「ケアプラン」の変更、介護保険外の公的サービスの利用等について必要な協議を行うようにするものとします。
３　乙は、前項に定める調整の努力を行い、かつ第１項に定める期間が満了した場合には、文書で通知することによりこの契約を解約することができます。
４　乙は、前項の規定により解約に至るまでは、滞納を理由としてサービスの提供を拒むことはありません。

第10条（契約の終了）　次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。
(1)甲の要介護認定区分が、自立（非該当）又は要介護と認定されたとき
(2)甲が死亡したとき

第11条（甲の解約権）　甲は乙に対して、契約終了希望日の〇〇日前までに通知することにより、この契約を解約することができます。なおこの場合、乙は甲に対し、文書による確認を求めることができます。
ただし、甲の病状の急変、急な入院などやむを得ない事情がある場合は、直ちにこの契約を解約することができます。
２　次の事由に該当した場合は、甲は文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。
(1)乙が、正当な理由なくサービスを提供しないとき
(2)乙が、甲やその家族などに対して社会通念を逸脱する行為を行ったとき

第12条（乙の解約権）　乙は、甲が故意に法令違反その他著しく常識を逸脱する行為をなし、乙の再三の申し入れにもかかわらず改善の見込みがなく、このサービス利用契約の目的を達することが困難となったときは、文書により〇〇日以上の予告期間をもってこの契約を解約することができます。

第13条（契約終了時の援助）　契約を解約又は終了する場合には、乙はあらかじめ、必要に応じて主治の医師及び地域包括支援センターもしくは居宅介護支援乙に対する情報の提供を行うほか、その他の保健医療サービスもしくは福祉サービス提供者等と連携し、甲に対して必要な援助を行います。

第14条（苦情処理）　乙は、甲からの介護予防福祉用具貸与サービスに対する相談、苦情等に対応する窓口を設置し、迅速かつ適切に対応します。
２　乙は、甲が苦情申立を行った場合、これを理由としていかなる不利益な扱いもいたしません。

第15条（信義誠実の原則）　甲及び乙は、信義誠実をもってこの契約を履行するものとします。
２ 　この契約に定めのない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところを遵守し、双方が誠意をもって協議のうえ定めます。

以上のとおり契約が成立したことを証するため、本書２通を作成し、各自署名押印のうえ、その１通を保有する。

平成〇〇年〇〇月〇〇日

（利用者：甲）　住所　　〇〇県〇〇市〇〇町〇丁目〇番〇号
　氏名　　〇〇〇〇　　　印
（甲の代理人）　住所　　〇〇県〇〇市〇〇町〇丁目〇番〇号
　氏名　　〇〇〇〇　　　印
（事業者：乙）　住所　　〇〇県〇〇市〇〇町〇丁目〇番〇号
　〇〇〇〇介護サービス株式会社
　代表取締役　〇〇〇〇　　　印