交通事故示談書の書き方

人身事故の示談書（後遺障は自賠責保険の被害者請求手続）の書き方

このページは、「人身事故の示談書（後遺障は自賠責保険の被害者請求手続）」の書き方（雛形・テンプレート・フォーマット・例文・定型文）をご提供しています。また、文例書式の他、示談書を作成する上でのポイントや留意事項（注意点）についてもご提供しています。

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後遺障害部分は自賠責保険の被害者請求手続とするケース
以下参考文例です。

示談書

〇〇〇〇を甲、□□□□を乙として、平成〇年〇月〇日午後〇時〇分頃〇〇県〇〇市〇〇町〇〇丁目〇〇番〇〇号付近にて発生した乙運転、乙所有車（車種〇〇〇〇　登録番号〇〇あ〇〇〇〇号）が信号のない横断歩道を歩行中の甲に接触した事故による甲の〇〇〇〇負傷に関する損害賠償について次の通り示談する。

( 示談条項）
１　乙は甲に対し、本件交通事故による甲の〇〇〇〇負傷に関する一切の損害賠償として、既払金のほかに金〇〇〇〇円の支払義務があることを認め、これを平成〇年〇月〇日までに甲の指定する下記口座に振り込んで支払う。

　　銀行名（支店名) 〇〇銀行〇〇〇〇支店
　　口座の種類普通預金
　　口座番号〇〇〇〇
　　名義人〇〇〇〇

２　甲の後遺障害にもとづく損害賠償については、甲において乙らの加入する自賠責保険会社（〇〇〇〇）に対し、被害者請求の手続をとり、この手続によって支払われる金員をもって満足するものとし、それ以上には乙に対し請求しない。

３　上記により本件交通事故による甲の〇〇〇〇負傷に関する損害賠償は後遺障害分も含め一切解決済みとし、今後甲もしくはその関係者は、乙もしくはその関係者に対し、名目の如何を問わず何ら請求しない。

以上、本示談成立を証するため、本書二通を作成し、甲乙各自が署名押印の上、各自一通を保有する。

平成〇年〇月〇日

当事者（甲）
住所　〇〇県〇〇市〇〇町〇〇丁目〇〇番〇〇号
氏名　〇〇〇〇　　印

当事者（乙）
住所　〇〇県〇〇市〇〇町〇〇丁目〇〇番〇〇号
氏名　□□□□　　印