人身事故の示談書（被害届を取り下げるケース）の書き方
このページは、「人身事故の示談書（被害届を取り下げるケース）」の書き方（雛形・テンプレート・フォーマット・例文・定型文）をご提供しています。また、文例書式の他、「人身事故の示談書（被害届を取り下げるケース）」を作成する上でのポイントや留意事項（注意点）についてもご提供しています。
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人身事故の示談書（被害届を取り下げるケース）の参考文例
示談交渉次第で被害届や告訴を取り下げてもらうことができる場合があります。
以下参考文例です。
示談書
被害者〇〇〇〇（以下、「甲」という。）と加害者□□□□（以下、「乙」という。）は、次の通り、円満に和解合意した。
第１条（事故の特定、以下「本件交通事故」という）
１ 事故発生日時
平成〇年〇月〇日 午後〇時〇分頃
２ 事故発生場所
〇〇県〇〇市〇〇町〇〇丁目〇〇番先 県道〇〇号線・〇〇横断歩道
３ 事故車両
所有者・使用者氏名 □□□□
運転者指名 □□□□
車種 〇〇〇〇
車両登録番号 〇〇あ〇〇〇〇号
４ 事故の内容
乙の運転する乗用車が県道〇〇号線を〇〇方面へ走行中、脇見運転を行い、上記事故現場（信号のない横断歩道）を歩行中の甲に衝突した。
第２条（被害状況の特定）
甲は、〇〇骨折
手術 平成〇年〇月〇日
入院 平成〇年〇月〇日～同年〇月〇日までの計〇〇日間
通院 平成〇年〇月〇日～同年〇月〇日までの間に計〇〇回
後遺障害 〇〇〇〇
第３条（謝罪及び損害賠償の合意、支払方法）
１ 乙は、自らの不注意により、甲を受傷させ、甲に多大な損害を生じさせたことを深く反省し、甲に対して謝罪する。甲は、乙の心情を汲み取り全て許す。
２ 本件交通事故により甲が被った被害につき、乙は甲に対し、一切の損害賠償金として金〇〇〇〇円を支払う。
損害賠償金の内訳
治療費 〇〇〇円
通院交通費 〇〇〇円
休業補償金 〇〇〇円
後遺障害に関する損害賠償 〇〇〇円
慰謝料 〇〇〇円
３ 乙は、本日、上記金員を甲に交付し、甲はこれを受領した。
第４条（警察及び検察庁への届出）
１ 本書のとおり甲乙が円満に和解したので、その旨、乙は、所轄警察及び検察庁に報告し本和解書の写しを提出することができる。
２ 甲は、本件交通事故に関する被害届け及び刑事告訴を一切取り下げる。
第５条（清算条項）
甲乙間には、本合意書に定めるほか何らの債権債務が存在しないことを相互に確認した。
示談成立を証するため、本書二通を作成し、甲乙各自が署名押印の上、各自一通を保有する。
平成〇年〇月〇日
当事者（甲）
住所 〇〇県〇〇市〇〇町〇〇丁目〇〇番〇〇号
氏名 〇〇〇〇 印
当事者（乙）
住所 〇〇県〇〇市〇〇町〇〇丁目〇〇番〇〇号
氏名 □□□□ 印
