人身事故の示談書の書き方（死亡事故）
このページは、「人身事故の示談書（死亡事故で遺族との示談が成立したケース）」の書き方（雛形・テンプレート・フォーマット・例文・定型文）をご提供しています。また、文例書式の他、「人身事故の示談書（死亡事故）」を作成する上でのポイントや留意事項（注意点）についてもご提供しています。
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人身事故の示談書（死亡事故）の参考文例
死亡事故で遺族との示談が成立したケースの文例です。
事故の状況、被害状況、示談内容を明確に記載しましょう。
以下参考文例です。
示談書
被害者〇〇〇〇（以下、「甲」という。）の遺族代表△△△△（以下、「乙」という。）と加害者□□□□（以下、「丙」という。）は、下記事故による甲の負傷及び死亡に関する損害賠償について次の通り示談する。
【事故の表示】
事故発生日時
平成〇年〇月〇日 午後〇時〇分頃
事故発生場所
〇〇県〇〇市〇〇町〇〇丁目〇〇番先 県道〇〇号線・〇〇横断歩道
事故車両
所有者・使用者氏名 □□□□
運転者指名 □□□□
車種 〇〇〇〇
車両登録番号 〇〇あ〇〇〇〇号
事故の内容
丙の運転する乗用車が県道〇〇号線を〇〇方面へ走行中、上記事故現場（信号のない横断歩道）を歩行中の甲に衝突した。
【被害状況】
甲は、平成〇年〇月〇日死亡（享年〇〇才）
手術 平成〇年〇月〇日
入院 平成〇年〇月〇日～同年〇月〇日までの計〇〇日間
【示談の内容】
１ 本件交通事故により甲及び乙が被った被害につき、丙は乙に対し、一切の損害賠償金として金〇〇〇〇円の支払義務があることを確認する。
損害賠償金の内訳
手術・入院治療費 〇〇〇円
葬祭費用 〇〇〇円
慰謝料 〇〇〇円
２ 丙は、上記損害賠償金を平成〇年〇月〇日までに乙の指定する下記口座に振り込んで支払う。
銀行名 〇〇銀行
支店名 〇〇支店
口座の種類 普通預金
口座名義人 △△△△
口座番号 〇〇〇〇
【特約条件】
本件示談は、丙が乙の指定口座への損害賠償金全額をの振込み完了したときに成立するものとする。
上記に定めるほか、乙・丙間には何ら権利・義務のないことを確認し、今後裁判上、裁判外を問わず、一切の異議申立て、請求の申し立てをしないことを相互に確認する。
示談成立を証するため、本書二通を作成し、乙丙各自が署名押印の上、各自一通を保有する。
平成〇年〇月〇日
当事者甲の遺族代表（乙）
住所 〇〇県〇〇市〇〇町〇〇丁目〇〇番〇〇号
氏名 △△△△ 印
当事者（丙）
住所 〇〇県〇〇市〇〇町〇〇丁目〇〇番〇〇号
氏名 □□□□ 印
