交通事故示談書の書き方

人身事故の示談書の書き方（後遺障害）

このページは、「人身事故の示談書（後遺障害分を含め一切解決するケース・後遺障害が生じたときは、別途協議するケース）」の書き方（雛形・テンプレート・フォーマット・例文・定型文）をご提供しています。

また、文例書式の他、「人身事故の示談書」を作成する上でのポイントや留意事項（注意点）についてもご提供しています。

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以下「後遺障害分を含め一切解決するケース」の参考文例です。
示談の内容によっては、「後遺障害が生じたときは、別途協議するケース」があります。この場合の参考文例は後半に記載しています。

示談書

被害者〇〇〇〇（以下、「甲」という。）と加害者□□□□（以下、「乙」という。）は、下記事故による甲の負傷に関する損害賠償について次の通り示談する。

【事故の表示】
事故発生日時
平成〇年〇月〇日午後〇時〇分頃

事故発生場所
〇〇県〇〇市〇〇町〇〇丁目〇〇番先県道〇〇号線・〇〇横断歩道

事故車両
所有者・使用者氏名　□□□□
運転者指名　□□□□
車種　　〇〇〇〇
車両登録番号　〇〇あ〇〇〇〇号

事故の内容
乙の運転する乗用車が県道〇〇号線を〇〇方面へ走行中、上記事故現場（信号のない横断歩道）を歩行中の甲に衝突した。

【被害状況】
甲は、〇〇骨折
手術　平成〇年〇月〇日
入院　平成〇年〇月〇日～同年〇月〇日までの計〇〇日間
通院　平成〇年〇月〇日～同年〇月〇日までの間に計〇〇回
後遺障害　〇〇〇〇

【示談の内容】
１　本件交通事故により甲が被った被害につき、乙は甲に対し、一切の損害賠償金として金〇〇〇〇円の支払義務があることを確認する。

損害賠償金の内訳
治療費　〇〇〇円
通院交通費　〇〇〇円
休業補償金　〇〇〇円
後遺障害に関する損害賠償　〇〇〇円
慰謝料　〇〇〇円

２　乙は、上記損害賠償金を平成〇年〇月〇日までに甲の指定する下記口座に振り込んで支払う。

　銀行名　〇〇銀行
　支店名　〇〇支店
　口座の種類　普通預金
　口座名義人　〇〇〇〇
　口座番号〇〇〇〇

上記のとおり本件交通事故による甲の負傷に関する損害賠償は後遺障害分も含め一切の示談が成立したので、今後本件に関しては、裁判上または裁判外において一切異議、請求の申し立てをしないことを相互に確認する。

示談成立を証するため、本書二通を作成し、甲乙各自が署名押印の上、各自一通を保有する。

平成〇年〇月〇日

当事者（甲）
住所　〇〇県〇〇市〇〇町〇〇丁目〇〇番〇〇号
氏名　〇〇〇〇　　印

当事者（乙）
住所　〇〇県〇〇市〇〇町〇〇丁目〇〇番〇〇号
氏名　□□□□　　印

以下参考文例です。

【示談の内容】
１　本件交通事故により甲が被った被害につき、乙は甲に対し、一切の損害賠償金として金〇〇〇〇円の支払義務があることを確認する。本件交通事故による後遺障害が生じたときは、別途甲乙で協議する。

損害賠償金の内訳
治療費　〇〇〇円
通院交通費　〇〇〇円
休業補償金　〇〇〇円
慰謝料　〇〇〇円